آرامبخشی^[۴۹].بسیاری از بیماران طی بستری، نیاز به آرامبخش دارند تا با آرامش خیال دوران بی تحرکی اجباری سپری کنند. دیازپام (۵ میلی گرم)، اکسازپام (۱۵تا ۳۰ میلی گرم) یا لورازپام (۵/۰ تا ۲ میلی گرم) با دوز ۳ تا ۴ بار در روز، اغلب موثرند. یک دوز اضافه از هر یک از داروهای مذکور ممکن است در شب برای اطمینان از خواب کافی تجویز شود. توجه به این مطلب بخصوص در چند روز اول بستری در CCU مهم است زیرا در این بخش، جو نظارت ۲۴ ساعته ممکن است در خواب بیمار اخلال ایجاد کند. با این حال، داروهای آرامبخش، جانشین اطمینان بخشی و محیط آرام نمی باشند. بسیاری از داروهایی که در CCU استفاده می‌شوند، مثل آتروپین، H₂ بلوکرها و نارکوتیکها، بخصوص در افراد پیر می‌توانند منجر به دلیریوم شوند. این اثر نباید با بی قراری اشتباه شود و عاقلانه است که قبل از تجویز بیشتر داروهای ضد اضطراب، مرور دقیق بر داروهای بیمار انجام شود [۴۷].

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۱-۵-۱- درمان دارویی

از درمان‌های دارویی موثر در STEMI عوامل آنتی ترومبوتیک، بتا بلوکرها و مهارکننده‌های سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون است [۲۵].

۱-۵-۱-۱- عوامل آنتی ترومبوتیک

استفاده از درمان ضد پلاکتی و ضد ترومبین در مراحل اولیه STEMI براساس شواهد گسترده آزمایشگاهی و بالینی قرار دارد که نشان داده اند، ترومبوز نقش مهمی در پاتوژنز این حالت ایجاد می‌کند. هدف اولیه از درمان با عوامل آنتی ترومبوتیک ، برقراری و حفظ باز بودن شریان مربوط به انفارکت است. هدف دوم کاهش دادن تمایل به ترومبوز و بنابراین کاهش احتمال تشکیل لخته‌های جداری^[۵۰] یا ترومبوز ورید عمقی^[۵۱] است که هر یک ممکن است منجر به آمبولی ریه شوند [۲۵].
مهارکننده‌های گیرنده P2Y₁₂ADP از فعال شدن و تجمع پلاکتها جلوگیری می‌کنند. افزودن مهارکننده P2Y₁₂ (کلوپیدوگرل) به درمان زمینه‌ای با آسپیرین در بیماران دچار STEMI خطر وقایع بالینی (مرگ، انفارکتوس مجدد، سکته مغزی) را کاهش می‌دهد. همچنین در بیمارانی که درمان فیبرینولیتیک دریافت می‌کنند نشان داده شده است که کلوپیدوگرل از بسته شدن مجدد شریان پرفیوز شده ناحیه انفارکتوس جلوگیری می‌کنند. مهارکننده‌های گلیکوپروتئین IIb/IIIa به نظر می‌رسد در بیماران مبتلا به STEMI که مورد PCI قرار می‌گیرند، مفید باشد [۴۱].
ماده استاندارد ضد ترومبینی که در بیماران عملا مورد استفاده قرار می‌گیرد ، هپارین قطعه قطعه نشده ^[۵۲] است. داده‌های موجود از این مساله حکایت دارند که وقتی UFH به رژیم آسپیرین و عوامل ترومبولیتیک غیراختصاصی برای فیبرین مانند استرپتوکیناز اضافه می‌شود، باعث کاهش بیشتر میزان مرگ و میر می‌شود (حدود ۵ مورد در هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده). به نظر می‌رسد تجویز فوری هپارین وریدی (UFH) به همراه رژیمی از آسپیرین و عوامل فیبرینولیتیک که نسبتا برای فیبرین اختصاصی می‌باشند (مثل tPA، rPA یا TNK) به باز نگاه داشتن شریان مرتبط با انفارکت کمک می‌کند. این اثر به قیمت کمی افزایش در خطر خونریزی به دست می‌آید. دوز توصیه شده هپارین (UFH) یک دوز بولوس اولیه U/kg 60 حداکثر (۴۰۰۰ واحد) و سپس انفوزیون U/kg 12 در ساعت (حداکثر ۱۰۰۰ واحد در ساعت) می‌باشد. زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده در درمان نگهدارنده ۵/۱ تا ۲ برابر مقادیر کنترل است [۳۸].
یک ماده ضد انعقادی که در مبتلایان به STEMI می‌تواند جانشین هپارین (UFH) شود، فراورده‌های هپارینی با وزن مولکولی پایین (LMWH) می‌باشند که توسط دپلی مریزاسیون آنزیمی یا شیمیایی برای ایجاد زنجیره‌های ساکاریدی با اندازه‌های متفاوت ولی مولکولی حدود ۵۰۰۰ دالتون ساخته می‌شوند. مزیت LMWH عبارت است از فراهمی زیستی^[۵۳] بالا که امکان تجویز آن به صورت زیر پوستی می‌دهد، اثر ضد انعقادی قابل اعتماد بدون نیاز به مونیتورینگ و فعالیت ضد Xa:IIa بیشتر. نشان داده شده است که انوکساپارین^[۵۴] به طور معناداری میزان مرگ / انفارکتوس مجدد غیر کشنده/ رواسکولاریزاسیون اورژانس را در مقایسه با UFH در بیماران STEMI دریافت کننده فیبرینولیز کاهش می‌دهد. اگرچه درمان با انوکساپارین با میزان بالاتری از خونریزی شدید همراه است، سودمندی بالینی خالص- هدف ترکیبی مشتمل بر کارایی و بی خطر بودن- به شدت انوکساپارین را نسبت به UFH برتر می‌کند [۳۸].
بیمارانی که انفارکتوس قدامی، اختلال عملکرد بطنی شدید، نارسایی احتقانی قلب (CHF)، سابقه آمبولی، شواهد ترومبوز دیواره‌ای در اکوکاردیوگرافی دو بعدی، یا فیبریلاسیون دهلیزی دارند، در خطر بالای ترومبوآمبولی سیستمیک یا ریوی قرار دارند، چنین افرادی باید در زمان بستری، درمان ضد ترومبین (UFH یا LMWH) با دوز کامل درمانی بگیرند و بعد از آن، حداقل تا ۳ ماه بعد وارفارین دریافت کنند [۲۵].

۱-۵-۱-۲- بتابلوکرها

فواید بتابلوکرها در مبتلایان به STEMI را می‌توان به دو گروه تقسیم کرد: یک دسته فوایدی هستند که بلافاصله پس از تجویز به بیمار ایجاد می‌شوند و دسته دیگر فواید درمانی هستند که در طولانی مدت و به دنبال تجویز دارو جهت پیشگیری ثانویه بعد از انفارکتوس حاصل می‌شوند. تزریق سریع بتابلوکر وریدی ارتباط عرضه- تقاضای اکسیژن میوکارد را بهبود می‌بخشد، درد را کم می‌کند، اندازه انفارکت را کاهش می‌دهد و شیوع آریتمی‌های جدی بطنی را می‌کاهد. در بیمارانی که پس از شروع درد سینه، تحت فیبرنولیز زودهنگام قرار گرفته اند، با تجویز بتابلوکرها کاهش پیشرونده‌ای در مرگ و میر مشاهده نمی شود ولی ایسکمی راجعه و انفارکت مجدد کاهش می‌یابند [۴۸].
درمان با بتابلوکرها پس از STEMI در اغلب بیماران مفید است (شامل بیماران که مهارکننده ACE دریافت می‌کنند) به جز بیمارانی که منع مصرف به خصوص بتابلوکرها دارند (بیماران با نارسایی قلب، اختلال عملکرد شدید بطن چپ، بلوک قلبی، هیپوتانسیون ارتوستاتیک و یا سابقه آسم) و یا شاید در بیمارانی که پروگنوز طولانی مدت عالی (که به صورت زیر تعریف می‌شود، مرگ و میر مورد انتظار کمتر از ۱ درصد در سال، بیماران کمتر از ۵۵ سال، نداشتن سابقه انفارکتوس میوکارد عملکرد بطنی طبیعی، نداشتن اکتوپی بطنی پیچیده، نداشتن آنژین) هرگونه منفعت بالقوه را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد [۳۶].

۱-۵-۱-۳- مهارکننده‌های سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون

مهارکننده‌های ^[۵۵]ACE منجر به کاهش مرگ و میر پس از STEMI می‌شوند و این منافع بر اثرات آسپیرین و بتابلوکرها اضافه می‌شوند. حداکثر بهره درمانی در بیماران پر خطر دیده می‌شود. این بیماران عبارتند از افراد پیر، افراد مبتلا به انفارکتوس قدامی، انفارکتوس قبلی و یا کاهش کلی عملکرد بطن چپ. مدارک موجود نشان دهنده آن هستند که وقتی مهارکننده‌های ACE به صورت غیرانتخابی، به تمامی بیماران به مبتلا به STEMI که همودینامیک پایدار دارند (فشار خون سیستولی بالای ۱۰۰ میلیمتر جیوه) داده می‌شود، در کوتاه مدت سودمند می‌باشند. مکانیسم احتمالی کاهش در بازآرایی^[۵۶] بطنی پس از انفارکتوس و به دنبال آن کاهش خطر نارسایی احتقانی قلب (CHF) می‌باشد. همچنین در بیمارانی که تحت رمان طولانی مدت با مهارکننده‌های ACE قرار دارند، ممکن است شیوع انفارکتوس راجعه کمتر باشد [۴۹].
قبل از ترخیص از بیمارستان عملکرد بطن چپ باید ارزیابی شود و در بیمارانی که شواهد بالینی نارسایی احتقانی قلب (CHF) دارند، در بیمارانی که کاهش کلی عملکرد بطن چپ یا اختلال حرکتی بزرگ منطقه‌ای دارند و یا در افراد هیپرتانسیو، مهارکننده‌های ACE باید تا زمان نامحدود ادامه یابند [۴۹].
بلوکرهای گیرنده آنژیوتانسین^[۵۷](ARB_S) باید برای بیماران دچار STEMI که قادر به تحمل مهارکننده‌های ACE نیستند و دارای شواهد بالینی یا رادیولوژیک نارسایی قلبی هستند، تجویز شوند. تجویز بلوکرهای آلدسترون برای طولانی مدت باید در بیماران دچار STEMI بدون اختلال عملکرد شدید کلیه (کراتی نین ۵/۲ در مردان و ۲ در زنان) یا هیپرکالمی (پتاسیم ۵) در کسانی که در حال حاضر دوز درمانی ACE را دریافت می‌کنند، کسر جهشی بطن چپ کمتر یا برابر ۴۰ درصد و نارسایی قلبی علامت دار یا دیابت ملیتوس مدنظر قرار گیرد. نشان داده شده است که درمان چند دارویی برای مهار سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون مرگ و میر ناشی از نارسایی قلبی و مرگ ناگهانی قلبی پس از STEMI را کاهش می‌دهد ولی به اندازه مهارکننده‌های ACE در بیماران STEMI مورد بررسی قرار نگرفته است [۴۹].

۱-۶- عوارض ناشی از انفارکتوس میوکارد

۱-۶-۱- سوء عملکرد بطنی

به دنبال بروز STEMI ،بطن چپ دچار یکسری تغییرات در شکل،اندازه و ضخامت نواحی انفارکته و غیر انفارکته می‌گردد.به این فرایند تغییر ساختار بطنی اطلاق می‌گردد که معمولاً پیش درآمد نارسایی احتقانی قلب است که ماه‌ها تا سال‌ها بعد از بروز انفارکتوس روی می‌دهد.به فاصله کوتاهی بعد از STEMI،بطن چپ شروع به گشاد شدن می‌کند.در مرحله ی حاد،این مسئله ناشی از گسترش ناحیه ی انفارکته است(لغزیدن رشته‌های عضلانی ،تخریب سلول‌های طبیعی میوکارد و از بین رفتن نسج در منطقه ی نکروز که موجب نازک شدن و دراز شدن نامتناسب منطقه ی انفارکته می‌گردد)که اندکی بعد با دراز شدن قطعه ی غیر انفارکته هم همراه است.بزرگ شدن بطن به اندازه و محل انفارکت بستگی دارد؛اگر انفارکتوس در نوک بطن چپ باشد ،اتساع بیشتر ،اختلال همودینامیکی بارزتر،احتمال نارسایی قلبی بیشتر و پیش آگهی وخیم تر خواهد بود.اتساع پیشرونده و عواقب بالینی ناشی از آن را می‌توان با درمان با مهارکننده‌های ACE و سایر گشادکننده‌های عروقی (مثل نیترات‌ها) اصلاح نمود.بنابراین در بیمارانی که کسر تخلیه ی آن‌ها کاهش یافته باشد(کمتر از ۴۰درصد)،بدون توجه به وجود یا عدم وجود نارسایی قلبی می‌بایست مهارکننده‌های ACE را تجویز نمود[۵۰].

۱-۶-۲- ارزیابی همودینامیکی:

نارسایی قلب در حال حاضر عامل اصلی مرگ ناشی از STEMI در بیماران بستری است.وسعت نکروز ایسکمیک به وضوح با میزان نارسایی پمپاژ و مرگ ومیر،چه در مراحل ابتدایی (ظرف ۱۰ روز بعد از انفارکتوس) و چه دیرتر، در ارتباط است.شایع ترین نشانه‌های بالینی شامل رال ریوی و ریتم گالوپ S₃و S₄ قلبی است.احتقان ریوی نیز در بسیاری موارد در تصاویر رادیوگرافی مشاهده می‌شود.افزایش فشار پر شدن بطن چپ و فشار شریان ریوی،اختلالات اصلی همودینامیکی هستند.ولی باید این مسئله را درک کرد که ممکن است این اختلالات به دلیل کاهش ظرفیت بطنی (نارسایی دیاستولیک) و یا کاهش حجم ضربه ای همراه با اتساع ثانویه قلبی (نارسایی سیستولیک) ایجاد شده باشند[۵۱].
شواهد همودینامیکی ناهنجاری عملکرد بطن چپ وقتی ظاهر می‌شود که انقباض ۲۰ تا ۲۵ درصد بطن چپ به طور جدی دچار مشکل شده باشد.انفارکتوس در ۴۰ درصد یا بیشتر بطن چپ معمولاً باعث شوک کاردیوژنیک می‌شود.چنانچه یک کاتتر شناور بادکنک دار در شریان ریوی قرار داده شود،می توان فشار پر شدن بطن چپ را بررسی کرد؛ این روش در بیمارانی که به افت فشار خون دچار شده اند و یا شواهد بالینی نارسایی قلبی دارند مفید است.برون ده قلبی را همچنین می‌توان به وسیله کاتتر شریان ریوی تعیین کرد.با اضافه کردن مانیتور فشار داخل شریانی ، می‌توان مقاومت عروقی را محاسبه کرد و به این وسیله میزان مصرف درمان گشادکننده دو تنگ کننده عروقی را تنظیم نمود.در برخی از بیماران دچار STEMI،فشار پر شدن بطن چپ افزایش چشمگیری می‌یابد(بیش از ۲۲ میلی متر جیوه) و اندکس‌های قلبی آن‌ها طبیعی است(۲۶ تا ۳۶ لیتر در دقیقه به ازای هر متر مربع) در حالی که در بقیه موارد فشار پر شدن نسبتاً کم بوده (کمتر از ۱۵ میلی متر جیوه)و شاخص‌های قلبی کاهش می‌یابند.در مورد اول،ایجاد دیورز موثر است،در حالی که در مورد بعدی می‌توان از افزایش حجم سود جست[۵۲].

۱-۶-۳- شوک کاردیوژنیک:

اقدام سریع جهت خونرسانی مجدد،تلاش‌هایی که در سال‌های اخیر برای کاهش اندازه ناحیه انفارکته و درمان سریع ایسکمی پیشرونده و سایر عوارض انفارکتوس میوکارد به کار رفته است، به نظر می‌رسد میزان وقوع شوک کاردیوژنیک را از ۲۰ درصد به حدود ۷ درصد تقلیل داده باشد.تنها ۱۰ درصد بیماران به هنگام بستری شدن دچار شوک کاردیوژنیک هستند و ۹۰ درصد بعد از بستری شدن دچار آن می‌شوند که بیماری چند عروقی شریان کرونر و شواهد نکروز پراکنده در پیرامون منطقه انفارکته اولیه دارند[۵۳].

۱-۶-۴- آریتمی

میزان بروز آریتمی‌ها به دنبال STEMI در بیمارانی که مدت کوتاهی پس از شروع علائم دیده می‌شوند بیشتر است . مکانیسم‌های مسئول آریتمی‌های مرتبط با انفارکتوس عبارتند از عدم تعادل سیستم عصبی اتونوم ،اختلالات الکترولیتی ، ایسکمی و کند شدن هدایت در نواحی ایسکمیک میوکارد . آریتمی را معمولا می‌توان در صورت وجود پرسنل آموزش دیده و تجهیزات مناسب کنترل کرد. از آنجا که اغلب مرگهای ناشی از آریتمی در طی چند ساعت اول پس از انفارکتوس روی می‌دهد ، تاثیرگذاری درمان با سرعت مراجعه بیمار جهت توجه پزشکی ارتباط مستقیم دارد. درمان سریع آریتمی‌ها، از پیشرفت‌های مهم در درمان STEMIبوده است[۵۴].

۱-۶-۵- ضربان‌های پیش رس بطنی

دپلاریزاسیون‌های پیش رس بطنی تک گیر و غیر مکرر، تقریبا در همه بیماران مبتلا به انفارکتوس روی داده و نیاز به درمان ندارد. با وجود آنکه اکستراسیستول‌های بطنی دیاستولیک زودرس چند کانونی (که به آن آریتمی هشدار دهنده می‌گفتند) در گذشته معمولا با داروهای ضد آریتمی به جهت کاهش خطر ایجاد تاکی کاردی و فیبریلاسیون بطنی مورد درمان قرار می‌گرفت، امروزه درمان دارویی فقط در بیمارانی انجام می‌شود که به آریتمی‌های بطنی مداوم دچار هستند. درمان ضد آریتمی‌های پیشگیری کننده (چه مصرف در مراحل اولیه و چه مصرف لیدوکایین داخل وریدی داروهای خوراکی در مراحل بعدی ) در مورد ضربان پیش رس بطنی در صورتی که با تاکی آریتمی‌های بطنی مهم از جهت بالینی همراه نباشد کنتراندیکه است، زیرا چنین درمانهایی ممکن است میزان مرگ ومیر دیررس را افزایش دهند. داروهای مسدود کننده بتا در حذف فعالیت اکتوپیک بطنی در بیماران مبتلا به STEMI و هم چنین در پیشگیری از فیبریلاسیون بطنی موثر هستند. همان طور که قبلا ذکر شد ، داروهای بتا بلوکر در بیمارانی که منع مصرف ندارند، باید بطور معمول مصرف شوند. ضمنا هیپوکالمی و هیپومنیزیمی ، عوامل خطر ساز بروز فیبریلاسیون بطنی در بیماران مبتلا به STEMI محسوب می‌شوند و لذا غلظت سرمی پتاسیم در حد ۵/۴ میلی مول / لیتر و منیزیوم حدود ۲ میلی مول /لیتر باید تنظیم گردد[۵۵].

۱-۶-۷- فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی

فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی در عرض ۲۴ ساعت نخست پس از STEMIممکن است بدون هرگونه آریتمی هشدار دهنده ایجاد شوند. وقوع فیبریلاسیون بطنی را می‌توان با تجویز پیشگیری کننده لیدوکائین داخل وریدی کاهش داد ، ولی استفاده پروفیلاکتیک از لیدوکائین باعث کاهش کلی مرگ ومیر ناشی از STEMI نمی شود. در واقع ،علاوه بر عوارض غیر قلبی ، مصرف لیدوکائین ممکن است با افزایش خطر بروز برادیکاردی و اسیستول همراه باشد. به دلایل ذکر شده و با توجه به درمان سریع تر ایسکمی فعال ، استفاده شایع تر داروهای بتا بلوکر و موفقیت عمومی کاردیوورژن الکتریکی یا دفیبریلاسیون ، استفاده پروفیلاکتیک از داروهای ضد آریتمی توصیه نمی گردد[۵۶].
تاکی کاردی بطنی مداومی که از جهت همودینامیکی به خوبی تحمل شده باشد باید با رژیم داخل وریدی آمیودارون (mg150 به صورت یکجا طی ۱۰ دقیقه و به دنبال آن انفوزیون mg/min1 برای ۶ ساعت و سپس mg/min5/0) یا پروکایین آمید (mg/kg15 به صورت یکجا طی ۲۰ تا ۳۰ دقیقه و سپس انفوزیون mg/min 4-1) درمان گردد و در صورتی که فوراً برطرف نگردد باید از الکتروورسیون استفاده گردد. الکتروشوک (۲۰۰ تا ۳۰۰ ژول به صورت غیر همزمان شده^۱ ) فوراً در بیمارانی استفاده می‌شود که به فیبریلاسیون بطنی دچار شده اند و یا تاکی کاردی بطنی آنها باعث اختلال همودینامیکی شده باشد. فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی که به الکتروشوک مقاومت نشان می‌دهند ممکن است بعد از درمان با اپی نفرین ( یک میلی گرم داخل وریدی یا ۱۰ میلی لیتر از محلول ۱ در ۱۰۰۰۰ داخل قلبی )، یا آمیودارون (۷۵ تا ۱۵۰میلی گرم یکجا ) پاسخ بهتری عاید می‌گردد[۵۷] .

۱-۶-۸- آریتمی‌های فوق بطنی

تاکی کاردی سینوسی شایع ترین نوع آریتمی‌های فوق بطنی را تشکیل می‌دهد. چنانچه ثانویه به عامل دیگری (مثل کم خونی،تب،نارسایی قلبی یا اختلال متابولیکی) روی دهد، ابتدا باید علت اولیه را درمان نمود، اما چنانچه به علت تحریک بیش از حد سیستم سمپاتیک ایجاد شده باشد (مثلاً در زمینه وضعیت هیپردینامیکی)،از درمان با بتا بلوکرها استفاده خواهد شد. سایر آریتمی‌های شایع این گروه را فلاتر یا فیبریلاسیون دهلیزی (که معمولاً ناشی از نارسلیی بطن چپ هستند ) تشکیل می‌دهند. دیگوکسین در صورت نارسایی قلبی ، داروی انتخابی آریتمی فوق بطنی است. در صورت عدم وجود نارسایی قلبی ،بتا بلوکر،وراپامیل و دیلتیازم داروهای مناسبی برای حفظ ضربان بطنی هستند، زیرا در عین حال به کنترل ایسکمی نیز کمک می‌کنند. در صورتی که ریتم غیر طبیعی بیش از دو ساعت با ضربان بطنی بیش از ۱۲۰ در دقیقه باقی بماند و تاکی کاردی باعث ایجاد نارسایی قلبی ،شوک ،یا ایسکمی (که به صورت درد عود کننده با تغییرات ECG تظاهر می‌کنند) گردد، از الکتروشوک synchronized (100 تا ۲۰۰ ژول) باید استفاده شود[۵۸].

۱-۶-۹- برادی کاردی سینوسی

درمان برادی کاردی سینوسی موقعی انجام می‌شود که کند شدن ضربان قلب با اختلالات همودینامیکی همراه باشد. آتروپین پر مصرف ترین دارو برایافزایش ضربان قلب بوده و باید ابتدا با دوز ۵/۰ میلی گرم به صورت داخل وریدی تجویز شود. در صورتی که ضربان زیر ۵۰ تا ۶۰ در دقیقه بماند، دوز دیگر ۲/۰ میلی گرم تا حداکثر ۲ میلی گرم تجویز می‌شود. برادی کاردی مقاوم ( کمتر از ۴۰ ضربه در دقیقه ) علیرغم استفاده از آتروپین را می‌توان با پیس میکر الکتریکی درمان کرد. از ایزوپروترونول نباید استفاده کرد[۵۹].

۱-۶-۱۰- پریکاردیت

صدای مالش پریکارد و یا درد پریکارد اغلب در بیماران مبتلا به STEMI ترانس مورال (تمام جداری) ملاحظه می‌شود.این عارضه معمولاً می‌تواند به کمک آسپیرین (۶۵۰ میلی گرم چهار بار در روز) درمان گردد.تشخیص درد قفسه سینه ناشی از پریکاردیت بسیار حائز اهمیت است،زیرا در صورت عدم تشخیص ،ممکن است مسئله درد ایسکمیک عود کننده و یا توسعه ناحیه ی انفارکته مطرح می‌گردد و باعث استفاده نا متناسب از داروهای ضد انعقادی،نیترات‌ها،بتابلوکرها و یا آرتریوگرافی کرونر گردد.در چنین مواردی،شکایت از دردی که به عضله تراپزیوس (ذوزنقه) انتشار می‌یابد،مشخص کننده پریکاردیت است و به ندرت در ناراحتی ایسکمیک روی می‌دهد.داروهای ضد انعقادی به طور بالقوه قادر هستند که در حضور پریکاردیت حاد باعث تامپوناد (که به صورت درد یا صدای مالشی پایدار تظاهر می‌کند)گردند و لذا استفاده از آن‌ها مگر در مواردی اجباری موردی نخواهد داشت[۶۰].

۱-۶-۱۱- ترومبوآمبولی

از جهت بالینی ،ترومبوآمبولی آشکار در ۱۰ درصد موارد STEMI مشاهده شده است،اما ضایعات آمبولیک در مطالعات بعد از مرگ در ۲۰% از این بیماران یافت شده اند که نشان می‌دهد ترومبوآمبولی اغلب فلقد علایم بالینی می‌باشد.ترومبوآمبولی به عنوان یک عامل مهم مرگ ومیر در ۲۵% بیماران انفارکته ای که به دنبال پذیرش در بیمارستان فوت می‌کنند،مطرح است.آمبولی شریانی منشا در لخته‌های جداری بطن چپ دارد و حال آن که آمبولی‌های ریوی اغلب از ورید‌های ساق بر می‌خیزند.
ترومبوآمبولی نوعاً در ارتباط با انفارکتوس‌های وسیع (خصوصاً قدامی)،CHF و لخته بطن چپ که در جریان اکوکاردیوگرافی کشف شده باشد،روی می‌دهد.وقوع آمبولی شریانی که از یک لخته واقع در بطن در محل انفارکتوس منشا گرفته باشد،نادر ولی امکان پذیر است.در اکوکاردیوگرافی دو بعدی،لخته‌های واقع در بطن چپ در یک سوم بیماران مبتلا به انفارکتوس قدامی و موارد کمتری از بیماران مبتلا به انفارکتوس تحتانی یا خلفی قابل مشاهده است.آمبولی شریانی اغلب به شکل یک عارضه ی عمده مثل همی پارزی (وقتی که جریان خون مغزی درگیر باشد) یا افزایش فشار خون (وقتی که جریان خون کلیوی درگیر باشد)تظاهر می‌کند.هنگامی که وجود لخته به وسیله اکوکاردیوگرافی یا سایر روش‌ها مشخص شده باشد و یا وقتی منطقه وسیعی از ناهنجاری حرکتی دیواره قلب مشاهده گردد،حتی در صورتی که لخته جداری دیده نشده باشد،باید داروهای ضد انعقادی سیستمیک را آغاز نمود(البته در صورتی که منع مصرف نداشته باشد)،زیرا میزان وقوع عوارض آمبولیک، با مصرف چنین داروهایی بسیار کمتر می‌شود. دوره مناسب درمانی مشخص نشده است،ولی ۳ تا ۶ ماه احتمالاً کفایت می‌کند[۶۱].

۱-۶-۱۲- آنوریسم بطن چپ

۱-۶-۱۲-۱- تعریف

آنوریسم بطن چپ به عنوان بخش مشخص غیر طبیعی بطن چپ که حین سیستول یا دیاستول دچار برآمدگی است و دارای حرکت متناقص است تعریف می‌شود. آنوریسم فیبروتیک به علت از بین رفتن بافت انقباضی مانع عملکرد بطن چپ می‌شود. آنوریسم از ترکیب بافت اسکار و میوکارد سالم یا بافت اسکار ترمیم یافته نازک ساخته شده است. آنوریسم حقیقی بطن چپ شامل برآمدگی تمام ضخامت دیواره بطن چپ است در حالی که آنوریسم کاذب بطن چپ شامل پارگی دیواره بطن چپ و احاطه شدن آن توسط بافت پریکارد اطراف است[۶۲].

۱-۶-۱۲-۲- تاریخچه

آنوریسم بطن چپ مدت طولانی است که در کالبد شکافی شرح داده شده است . تشخیص این بیماری با آنژیوگرافی اولین بار در سال ۱۹۵۱ بیان شد. آنوریسم مادرزادی بطن چپ اولین بار توسط جراحی بنام weittand در سال ۱۹۱۲ با بهره گرفتن از بستن آنوریسم تحت درمان قرار گرفت. Likoff و Bailey در سال ۱۹۵۵ موفق به جراحی آنوریسم بطن چپ از طریق توراکوتومی و با بهره گرفتن از یک گیره خاص بدون بای پس قلبی ریوی شدند.
فراوانی آنوریسم بطن چپ به شیوع انفارکتوس میوکارد ترانس مورال و نارسایی قلب در جمعیت مورد مطالعه بستگی دارد. و به علت پیشرفت امکانات و بهبود رویکرد بالینی به بیماران انفارکتوس میوکارد مثل استفاده از داروهای ترومبولیتک و ریواسکولاریزاسیون به صورت دراماتیک رو به کاهش است[۶۲].
اتیولوژی بیش از ۹۵ درصد آنوریسم بطن چپ ناشی از بیماری‌های عروق کرونر و انفارکتوس میوکارد است. از علل دیگر این بیماری می‌توان تروما، شاگاس،سارکوئیدوز ، کاوازاکی و ایدیوپاتیک نام برد. تعداد بسیار کمی از آنوریسم مادرزادی بطن چپ نیز گزارش شده است که دیورتیکول نامیده می‌شود. آنوریسم بطن چپ ناشی از پارگی بطن چپ ۵ تا ۱۰ روز پس از انفارکتوس میوکارد و اغلب ناشی از انسداد شریان کرونر رخ می‌دهد.
بیش از ۸۰ درصد آنوریسم بطن چپ در نزدیک اپکس و دیواره قدامی دیده می‌شودو اغلب با انسداد کامل LAD و حمایت ضعیف رگ‌های کولترال همراه هستند.تقریباً ۵ تا ۱۰ درصد آنوریسم‌ها در موقعیت خلفی هستند . و حدود ۴/۳ این بیماران درگیری هر سه رگ قلب را دارند[۶۲].

۱-۶-۱۲-۳- علائم بالینی

آنژین صدری شایع ترین علامت در اغلب بیماران مبتلا به LADاست و با توجه به اینکه در بیشتر از ۶۰ درصد این بیماران درگیری سه رگ عروق کرونر دارند فراوانی آنژین صدری تعجب آور نیست. تنگی نفس دومین دومین علامت در بیماران است و اغلب هنگامی ایجاد می‌شود که بیش از ۲۰ درصد بطن دچار انفارکتوس شده باشد. یک علت دیگر تنگی نفس ممکن است ناشی از کاهش عملکرد در سیستول یا دیاستول باشد. از دیگر علائم در این بیماران شامل : آریتمی دهلیزی یا بطنی ، تپش قلب ، سنکوپ یا مرگ ناگهانی است. ترومبوآمبولی در این بیماران غیر معمول است که می‌تواند خود را به صورت سکته قلبی، سکته مغزی و یا ایسکمی اندام و احشا خود را نشان می‌دهد. که می‌توان با آنژیوگرافی و یا اکوکاردیوگرافی دو بعدی تشخیص داد[۶۳].
در نوار قلب این بیماران امواج Q وSt elevation در لیدهای قدامی و شکستگی قطعه QRS در لیدهای سمت چپ دیده می‌شود. در رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است بزرگ شدن بطن چپ و قلب رانشان می‌دهد. اما رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است بزرگ شدن بطن چپ و قلب را نشان می‌دهد. اما رادیوگرافی قفسه سینه معمولاً برای تشخیص LVA اختصاصی نیست. آنژیوگرافی بطن چپ استاندارد طلایی برای تشخیص آنوریسم بطن چپ است. اکو کاردیوگرافی دو بعدی همچنین یک وسیله حساس برای تشخیص این بیماری است. ترومبوز جداری و نارسایی دریچه میترال به راحتی توسط اکو کاردیوگرافی تشخیص داده می‌شود. اکو نیز برای تشخیص آنوریسم کاذب از آنوریسم حقیقی با نشان دادن نقص در دیواره بطن مفید است. CT اسکن سه بعدی و تصویر برداری با MRI قابل اعتمادترین ابزار ارزیابی حجم بطن چپ در حضور آنوریسم بطن چپ است. همچنین MRIیک وسیله قابل اعتماد برای تشخیص ترومبوز جداری در بیماران آنوریسم بطن چپ است[۶۳].

۱-۶-۱۲-۴- جراحی آنوریسم بطن چپ

(دفتر تحقیقات معاونت طرح و برنامه ناجا، ۱۳۹۰).
۷-۱-۲ معیارهای انجمن بین ­المللی رؤسای پلیس^[۲۱۵] IACP
از مؤلفه­ های کیفیت خدمات پلیس، استانداردهای رفتاری کارکنان آن است. هدف از استانداردها آن است که کارکنان نحوه اجرای قانون، ممنوعیت­ها و محدودیت­های قانونی، مأموریت، ارزش­ها و اخلاق حرفه­ای پلیس را درک نمایند و در اجرای وظایف خود به آن عمل نمایند. اقدامات افسران ناراضی، ناسازگار و مخالف با ارزش­های سازمان، تأثیر منفی بر کیفیت خدمات پلیس در جامعه و کارکنان می­ گذارد. بنابراین رفتار پلیس در همه حالات بازتابی از استانداردها و ارزش و اخلاقیات سازمان محسوب می­ شود. انجمن بین ­المللی رؤسای به­خوبی به این موضوع توجه نموده است.

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

انجمن بین ­المللی رؤسای پلیس IACP (1998)، معیارهای استانداردسازی رفتار در مدل پلیسی را بدین صورت مطرح می­نماید.
پاسخ­گویی: در چارچوب این سیاست، پاسخ­گویی به­معنای آن است که همه افسران موظفند که بدون فریب یا حیله و نیرنگ، صادقانه اقدامات و تصمیم ­گیری­های خود را توضیح دهند.
۱- اطاعت از قوانین، مقررات و دستورات:
افسران نباید قوانین و آئین­نامه، خط­مشی­های سازمانی، یا روش­ها را نقض کنند. آنان می­بایست تمام دستورات قانونی را رعایت کنند.
۲- پرهیز افسران از رفتار ناخوشایند:
افسران باید از هرگونه رفتار یا فعالیت خارج از وظیفه که باعث بی­اعتبار، بی­احترامی و یا اختلال در عملکرد ناکارآمدی سازمان می­ شود، خودداری نمایند.
۳- پاسخ­گویی، مسئولیت­ پذیری و انضباط:
الف) افسران باید درباره تمام اقداماتی که انجام می­ دهند، در سلسله مراتب فرماندهی به­ طور مستقیم پاسخ­گو باشند.
ب) افسران در هدایت و نظارت بر امور داخلی، بر اساس اطلاعات و یا نتایج برآمده از تحقیقات مشارکت کامل داشته باشند.
ج) افسران باید دقیق، کامل و راستگو در همه امور باشند.
د) افسران باید مسئولیت اعمال خود را بدون تلاش برای پنهان کردن، منحرف کردن یا کاهش مجرمیت واقعاً بپذیرید.
هـ) افسران باید هرگونه دستگیری، اسناد و مدارک که در تحقیق و یا هر جرم و تقصیر را در اسرع وقت گزارش نمایند.
۴- رفتار با کارمندان همکار:
الف) افسران باید همکاری میان اعضای سازمان، احترام گذاشتن، حسن نیت، اخلاق حرفه­ای در رابطه با یکدیگر پرورش دهند.
ب) آنان نباید از زبان یا عملی که موجب آزار و اذیت، یا ارعاب فرد دیگری می­ شود، استفاده نمایند.
۵- رفتار با مردم:
الف) افسران باید در رفتار با مردم به شیوه­ای مدنی و حرفه­ای که متضمن جهت­گیری انجام خدمات همراه با احترام عمومی و همکاری با مردم باشد، در خود بپرورانند. آنان می­بایست با متخلفان نیز با احترام برخورد کنند، از شیوه و زبانی که ممکن است برای کوچک کردن، تمسخر، یا ارعاب فرد باشد، استفاده نکنند.
۶- کارکنان پلیس بایـد از مصرف الکل، موادمخدر و هر ماده­ای که ممکن است باعث اختلال در انجام وظیفه می­ شود، همچنین از استعمال دخانیات در محل کار و خودرو پلیس و در حال انجام وظیفه خودداری کنند. فرماندهان باید کارکنان مظنون به مصرف الکل و موادمخدر را تست نمایند.
۷- عدم سوء­استفاده از قدرت اعمال قانون و یا موقعیت:
کارکـنان نبـاید قدرت یا موقعیت خود را برای رسیدن به اهداف مالی، برای اخذ یا اعطای امتیازات و بهره ­برداری از امکانات یا قبول هر نوع کالا و یا خدمات (شامل: انعام، هدیه، تخفیف­ها، پاداش­ها، وام­ها، یا هزینه­ها) و … برای خود یا برای دیگران استفاده نمایند.
۸- انتظار حفظ حریم خصوصی افراد:
انتظار می­رود افسران اطلاعات شخصی و حریم شخصی افراد را حفظ نمایند، آنها نباید مکان­هایی مانند کمد، میز، وسایل نقلیه متعلق به اشخاص، کشوی فایل، کامپیوتر، یا مناطق مشابه را تحت کنترل و مدیریت پلیس قرار دهند.
والکر (۲۰۱۴)، معیارهای اداره پلیس خوب را شامل: حرفه­ای بودن، پاسخ­گویی به شهروندان، مشارکت، خودکنترلی می­داند.
۸-۱-۲ کیفیت در پلیس ایران
کیفیت خدمات امنیتی و انتظامی پلیس در ایران مورد توجه مردم، نخبگان، فرماندهان و فرمانده کل قوا است. یافته­های این تحقیق نشان می­دهد؛ پلیس ایران نیز با تنظیم مقررات و آئین­نامه­ ها و بهره­ گیری از فن­آوری­های نوین برای ارائه خدمات امنیتی و انتظامی بهتر تلاش می­ کند. هر چند مدل خاصی از کیفیت خدمات در پلیس راهنمایی و رانندگی مشاهده نشده است، ولی مستندات سازمانی و مقررات و فرامین بیان­گر آن است که پلیس در راستای توسعه و بهبود عملکرد خود از بعُد مدیریتی، به ابعادی از کیفیت توجه کرده است؛ سعی در ارزیابی آن دارد. مطلوبیات پلیس در کیفیت خدمات را می­توان در انتظارات رهبر معظم انقلاب و فرماندهی کل قوا مشاهده کرد. بنابراین یافته­های وضع موجود را در سه بخش شامل؛ مستندات سازمانی مرتبط با ارزیابی کیفیت خدمات پلیس راهور، مدیریت کیفیت نیروی انتظامی (مکنا) و انتظارات مقام رهبری از کیفیت خدمات انتظامی به­ صورت ذیل تشریح می­نمائیم:
الف) مستندات سازمانی مرتبط با کیفیت خدمات پلیس
مستندات و اقداماتی را که می­توان مرتبـط با کیفیت خدمات راهنمایی و رانندگی در وضـع موجود دانست عبارتند از:
۱- آئین­نامه انضباطی: این آئین­نامه مصوبه فرماندهی کل قوا می­باشد. به­عنوان معیار اساسی تنظیم رفتار کارکنان و مدیران تلقی کرد که حدود اختیارات فرماندهان و مدیران را در تشویق و تنبیه در نیروهای مسلح از جمله نیروی انتظامی مشخص می­ کند و اصول آرمان­های پلیسی را بیان می­ کند. همچنین انضباط مادی و معنوی را تشریح می­ کند. انضباط مادی به ابـعاد فیزیکی و ظاهر کارکنان می ­پردازد و انضباط معنوی به ابعاد رفتاری و اعتقادی کارکنان مبتنی بر ارزش­های اسلامی تأکید دارد.
۲- بازرسی سیستماتیک: این­گونه بازرسی به­منظور ارزیابی عملکرد یگان­های انتظامی بوسیله رده تخصصی ستادی بالادستی از جمله؛ پلیس راهنمایی و رانندگی در بازه­های زمانی معمولاً سالانه انـجام می­گیرد. این نوع بازرسی در کیفیت خدمات انتظامی راهور تأثیرگذار است. البته غیر از بازرسی سیستماتیک، واحدهای بازرسی راهنمایی در سطوح مختلف بر عملکرد یگان­های پلیس راهور نظارت دارند. در مواقع لزوم به­ صورت موردی نیز اقدام به بازرسی می­ کنند و یا در صورت شکایت شهروندان و یا کارکنان به آن رسیدگی می­ کنند. این­گونه اقدامات می ­تواند، به بهبود کیفیت خدمات انتظامی راهور منجر گردد.
۳- سامانه تلفن گویای ۱۹۷: این سامانه زیرنظر بازرسی ناجا به­منظور دریافت نظرات، پیشنهادها، انتقادات، شکایات شهروندان در خصوص کارکنان ناجا می­باشد. هر یک از تماس­های تلفنی به پلیس تخصصی مربوطه از جمله، پلیس راهنمایی و رانندگی منعکس می­ شود.
۴- ملاقات عمومی مستقیم مدیران و فرماندهان پلیس راهـور با مردم: این­گونه ملاقات­ها در محل­های ۱۹۷ در کلیه فرماندهی­های تابعه ناجا، به­ صورت ملاقات حضوری با شهروندان به­منظور بررسی درخواست­های آنها صورت می­گیرد.
۵- سامانه پلیس۱۱۰ و سنجش رضایت­مندی مردم: در بخش ستادی سامانه ۱۱۰ از طریق شماره تلفن ثبت شده تماس گیرندگان به­ صورت تصادفی، توسط افسران ستادی۱۱۰ با متقاضیان فوریت­های پلیسی تماس گرفته می­ شود. درباره عملکرد پلیس۱۱۰ از لحاظ زمان تماس، زمان حضور پلیس در صحنه، نحوه انجام مأموریت، نحوه برخورد با شهروند نظرخواهی می­ شود. در صورتی­که از زمان استاندارد (۱۵دقیقه داخل شهر ) بیشتر باشد، به عنوان تأخیر و اگر ارزیابی مثبت باشد، به­عنوان رضایت­مندی جهت تقدیر. اگر عملکرد منفی ارزیابی گردد، برای تذکر یا تنبیه به واحد مربوطه مثل پلیس راهور ابلاغ می­گردد. همچنین به­ صورت ماهانه و فصلی و سالانه نیز بر اساس آمار تماس­های ثبت­شده از لحاظ؛ زمان تماس با ۱۱۰، زمان ابلاغ اپراتور به واحد عمل­کننده، زمان حضور در صحنه یگان­ها مورد ارزیابی قرار می­گیرند. انحرافات از زمان استاندارد تعیین­شده (زمان استاندارد ابلاغ اپراتور به واحد عمل­کننده ۲دقیقه، زمان حضور در صحنه واحد عمل­کننده ۱۵ دقیقه) جهت اصلاحات به یگان­های تابعه ابلاغ می­ شود.
۶- برآوردها و نظرسنجی­ های اجتماعی: این­گونه نظرسنجی­ها بوسیله معاونت اجتماعی ناجا و معاونت اجتماعی پلیس راهور، به­منظور دریافت نظرات مردم از نحوه عملکرد یگان­های مختلف در بازه­های زمانی معمولاً سالانه و یا بعد از اجرای طرح خاصی انجام می­پذیرد. نتیجه جهت اصلاح بهبود و بهره ­برداری لازم به واحد مربوطه ارجاع داده می­ شود.
۷- آموزش همگانی شهروندان: برای ارتقاء آگاهی امنیتی، انتظامی و ترافیکی، آموزش ضمن خدمت کارکنان.
۸- استانداردسازی الگوهای رفتاری کارکنان در پلیس راهور.
۹- مشارکت پلیس در طرح تکریم ارباب­رجوع: دولت، اقدامات مثل؛ تنظیم راهنمای انجام کار و نصب آن برای ارباب­رجوع به ادارات، راهنمای اتاق­ها، فلوچارت فرایند کار در واحدها، نصب صندوق شـکایات و پیشنهادها و …
۱۰ – تلاش در مکانیزه نمودن سیستم­های دستی در راهنمایی و رانندگی.
ب) مدیریت کیفیت نیروی انتظامی (مکنا)

رهبر ملاحظه کار فردی ، اختلافات فردی را بر حسب نیازها و توقعات خاص زیردستان تلقی می کند و حمایت فردی را برای رشد زیردست ارائه می کند . این نوع رهبر ، به عنوان یک مربی یا مرشد عمل می کند و با بهره گرفتن از رفتارهای توانمندسازی که متناظر با نیازهای خاص زیردست می باشد ، زیردست خود را هدایت می کند. بعلاوه، چنین رفتارهای حمایتی به طور دوستانه، نزدیک و صمیمی و برابر به زیردست انتقال می یابد. , ۲۰۱۰, p: 413) et al jeewon Cho (

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

علی رغم یافته های مربوط به اینکه رهبران تحول آفرین چه کاری را انجام می دهند، دست کم یک مسئله اساسی ارزش بررسی بیشتری را دارد و آن این است که چگونه رهبران تحول آفرین بر زیردستان و یا درکل بر گروه تاثیر می گذارند و چرا زیردستان به رفتارهای رهبری رهبران خود واکنش نشان می دهند؟ درک عدالت کارکنان می تواند به عنوان مکانیسم روانی مهمی در فرایند رهبری تحول آفرین عمل نماید. رهبران به عنوان هویت های بانفوذی تلقی می شوندکه بر درک عدالت زیردستان تاثیر می گذارند. عدالت میان فردی به عنوان درک فرد از کیفیت رفتار میان فردی است . برحسب اینکه چگونه افراد توسط مسئولان سازمانی خود رفتار می شوند. al, 2010, p: 409 ) et jeewon Cho ( مطالعات انجام شده در زمینه تاثیر رفتار شهروندی بر رهبری تحول آفرین گویای این واقعیت است که وجود این نوع رفتارها در سازمانهای دولتی اثرات مثبت و قابل توجهی دارد، لذا می خواهیم رابطه رهبری تحول آفرین بر رفتار شهروندی سازمانی را از طریق درک عدالت در دانشگاه علوم پزشکی گیلان بسنجیم. این مطالعه به این سوال اساسی پاسخ می دهد که آیا رهبری تحولی بر رفتار شهروندی سازمانی از طریق درک عدالت در دانشگاه علوم پزشکی ارتباط دارد؟
۱-۳ اهمیت و ضرورت تحقیق
از انسان به عنوان شهروند سازمانی انتظارات خاصی وجود دارد. این توقع وجود دارد که رفتار کارمند طوری باشد که بیش از الزامات نقش و فراتر از وظایف رسمی در خدمت اهداف سازمان فعالیت کند. بر مبنای بررسیهای محققان از رفتار شهروندی از جهت عملی و تئوریک، نتیجه گرفته اند، رفتارهای شهروندی نوعاً از نگرش مثبت شغلی، ویژگی‌های وظیفه ای و رفتارهای رهبری ناشی میشوند. بنابراین، تحقیقات نشان می‌دهند افراد احتمالاً وقتی از شغل خود راضی باشند، و وقتی که به آنها وظایفی واگذار گردد که به خودی خود رضایت بخش هستند، یا وقتی که آنها رهبرانی حمایت کننده و الهام بخش دارند، خیلی بیش از الزامات رسمی شغلی شان کار می‌کنند. (Bolino et al, 2003, p: 61-62).
با توجه به این مطالب می توان برخی از زمینه هایی را که رفتار شهروندی سازمانی به مؤفقیت سازمانی کمک می کند ، در قالب موارد زیر خلاصه نمود:
۱- افزایش بهره وری مدیریت و کارکنان ؛ ۲- آزاد کردن منابع سازکانی برای استفاده مقاطد مولدتر ؛
۳- کاهش نیاز به اختطاط منابع کمیاب به وظایفی که جنبه نگهدارندگی دارد ؛
۴- تقویت توانایی سازمانها برای جذب و نگهداری کارکنان کارآمد ؛
۵- افزایش ثبات عملکرد سازمانها ؛
۶- توانمندسازی سازمان برای انطباق مؤثرتر با تغییرات محیطی. (طبرسا و همکاران ؛ ۱۳۸۹ ، ص ۱۰۵)
۱-۴ هدف تحقیق
در این پژوهش که کارکنان ستادی دانشگاه علوم پزشکی گیلان جامعه آماری مورد نظر آن می باشد اهدافی به شرح ذیل مد نظر است :
۱- سنجش سبک رهبری تحول آفرین و ابعاد آن بر رفتارهای شهروندی سازمانی رهبر مدار در کارکنان ستادی دانشگاه علوم پزشکی گیلان .
۲- سنجش تأثیر سبک رهبر تحول آفرین بر رفتارهای شهروندی سازمانی رهبر مدار از طریق درک عدالت در کارکنان ستادی دانشگاه علوم پزشکی گیلان .
۳-.سنجش میزان ادراک کارکنان ستادی از سبک رهبری تحول آفرین در دانشگاه علوم پزشکی گیلان.
۴- سنجش میزان بروز رفتارهای شهروندی رهبرمدار در کارکنان ستادی دانشگاه علوم پزشکی گیلان.
۵- سنجش میزان درک عدالت از سوی کارکنان ستادی دانشگاه علوم پزشکی گیلان.
۱-۵ چارچوب نظری تحقیق
تحقیقات در بررسی رابطه بین سبک های رهبری و رفتار شهروندی سازمانی نشان داد رفتارهای رهبری تحول آفرین با رفتارهای شهروندی سازمانی ارتباط معنادار مثبتی دارد.رفتارهای رهبری نقشی کلیدی در اثرگذاری بر رفتار شهروندی سازمانی دارد ( , p: 518 Podsakoff et al , 2000 ) بس١ (۱۹۸۵) بیان نمود که رهبری تحول آفرین منجر به عملکردی فراتر از انتظارات در محیط‌های سازمانی می‌شود. تحقیقات نیز به طور تجربی ثابت کردند که ارتباط مثبتی مابین رهبری تحول آفرین و عملکرد سازمانی وجود دارد. همچنین تحقیقات نشان داد که بین رهبری تحول آفرین با تعهد کارکنان، سطوح پایین استرس شغلی، رضایت شغلی و رضایت از رهبر، خلاقیت، هوش عاطفی، رفتار شهروندی سازمانی ارتباط مثبتی وجود دارد. (یعقوبی و همکاران ، ۱۳۸۹ ، ص ۸۰ ) درک عدالت می تواند روی رفتار شهروندی سازمانی تاثبر بگذارد ، بوسیله برانگیختن کارکنان از طریق تشریح روابط با سازمانی که با آن مبادله اجتماعی دارند ؛ در یک فرایند تبادل اجتماعی کارکنان رفتار منصفانه و اعتمادبه مدیران را ادراک می کند و به سمت ماوراء الزامات رسمی رفته و به طور ارادی اعمالی را که به سازمان سود می رسانند انجام می دهند . ( Noormala et al, 2009 , p : 325-326) با توجه به مطالب مطرج شده ، مدل مفهومی زیر قابل ترسیم است :
رهبری تحول آفرین
ملاحظه فردی
نفوذ آرمانی
انگیزه الهام بخش
ترغیب ذهنی
ترغیب ذهنی
عدالت بین شخصی
رهبر مدارOCB
شکل ۱-۱ مدل مفهومی تحقیق ۲۰۱۰) ، jeewon Cho- Fred Dansereau (
۱-۶ فرضیه های تحقیق
با توجه به مباحث طرح شده در بیان مسئله ، چارچوب نظری و مبانی نظری پزوهش ، فرضیه ها به شکل زیر تنظیم گردید:
فرضیه ۱: سبک رهبری تحول آفرین با رفتار شهروندی سازمانی رهبرمدار در دانشگاه علوم پزشکی گیلان رابطه دارد.
فرضیه فرعی ۱-۱ ملاحظات فردی رهبر با رفتار شهروندی سازمانی رهبرمدار در دانشگاه علوم پزشکی گیلان رابطه دارد.
فرضیه فرعی ۲-۱ نفوذ آرمانی رهبر با رفتار شهروندی سازمانی رهبرمدار در دانشگاه علوم پزشکی گیلان رابطه دارد.
فرضیه فرعی ۳-۱ انگیزه الهام بخش رهبر با رفتار شهروندی سازمانی رهبرمدار در دانشگاه علوم پزشکی گیلان رابطه دارد.
فرضیه فرعی ۴-۱ ترغیب ذهنی رهبر با رفتار شهروندی سازمانی رهبرمدار در دانشگاه علوم پزشکی گیلان رابطه دارد.
فرضیه ۲: درک عدالت بین فردی واسطه رابطه بین ملاحظات فردی رهبر تحول آفرین و رفتارهای شهروندی سازمانی رهبر مدار می باشد.
۱-۷ تعریف نظری و عملیاتی متغیرهای تحقیق
پژوهش حاضر دارای دو متغیر مستقل و وابسته و یک متغیر میانجی است . متغیر مستقل رهبری تحول آفرین و متغیر وابسته رفتار شهروندی سازمانی و متغیر میانجی درک عدالت است.
رهبری تحول آفرین:
تعریف نظری: رهبری تحول آفرین فرایند نفوذ آگاهانه در افراد یا گروه ها برای ایجاد تغییر و تحول ناپیوسته در وضع موجود و کارکردهای سازمان است. رهبران تحول گرا پیروان را به سطوح بالاتری از انگیزش و اخلاق سوق می دهند (ناظریانی؛ ۱۳۸۹، ص ۲۰)
تعریف عملیاتی: رهبران تحول آفرین به منظور تقویت عملکرد کارکنان و سازمان، رابطه مثبتی با زیردستان برقرار می کنند، کارکنان را تشویق می کنند که از نیازهای شخصی فراتر رفته و در راستای تمایلات گروه و سازمان کار کنند. رهبر تحول آفرین زیردستان خود را بر می انگیزاند تا آنچه را در توان دارند انجام دهند. ( یعقوبی و همکاران، ۱۳۸۹، ص ۷۰-۶۹ ) رهبری تحول آفرین در تحقیق حاضر توسط پرسشنامه از طریق ۱۸ سؤال و توسط سؤالهای ۱ تا ۱۸ تحت طیف پنج نقطه ای لیکرت موردسنجش قرار می گیرد. رهبری تحول آفرین دارای چهار بعد است که به تعریف آنها پرداخته می شود:
ملاحظات فردی^[۵]:
تعریف نظری: رهبر نیاز های احساسی زیر دستان را برآورده می‌کند. این رهبران نیازهای افراد را تشخیص می‌دهند و به آنها کمک می‌کنند تا مهارتهایی که برای رسیدن به هدف مشخص لازم دارند را پرورش دهند. این رهبران ممکن است زمان قابل ملاحظه ای را صرف پرورش دادن، آموزش و تعلیم کنند. (Spector et al, 2004, p: 18-19)
تعریف عملیاتی: ملاحظه فردی از طریق رفتار با زیردستان به عنوان فردی با نیازها، توانایی ها و آمال و آرزوهای مختلف روی می دهد . یک رهبر تحول آفرین می تواند عواطف دیگران را ارزشیابی کند و به احساس دیگران حساس باشد و نشان دهد که احساسات آنها را درک می کند. et al, 2011, p: 503 ) younghee ( ملاحظه فردی در تحقیق حاضر توسط پرسشنامه از طریق سه سؤال و توسط سؤالهای ۱ ، ۲ و ۳ تحت طیف پنج نقطه ای لیکرت موردسنجش قرار می گیرد .
انگیزش الهام بخش^[۶]:
تعریف نظری: رهبر کارکنان را ترغیب می‌کند تا به هدف و قابل دستیابی بودن آن با تلاش، باور پیدا کنند. این افراد معمولاً نسبت به آینده و قابل دسترس بودن اهداف خوش بین هستند. ((Spector et al, 2004, p: 18-19
تعربف عملیاتی: انگیزه الهام بخش به این امر اطلاق می شود که چقدر رهبران می توانند مفهوم هدف در شغل را برای زیردستان خود ارائه نمایند طوری که انرژی مضاعف و هدفمندی را در آنها ایجاد می کند. آنها این کاررا با ایجاد دیدگاه جدید، تجهیز تعهد، ایجاد استراتژی های واضح برای دستیابی به این دیدگاه انجام می دهند. ( et al, 2013, p: 95 weichun ( انگیزه الهام بخش در تحقیق حاضر توسط پرسشنامه از طریق چهار سؤال و توسط سؤال های ۴، ۵، ۶ و ۷ تحت طیف پنج نقطه ای لیکرت موردسنجش قرار می گیرد.
نفوذ ایده آل (ویژگیهای آرمانی – رفتارهای آرمانی)^[۷]
تعریف نظری: در این حالت فرد، خصوصیات رهبر کاریزماتیک را دارد؛ مورد اعتماد و تحسین زیردستان است، زیردستان او را به عنوان یک الگو و مدل می‌شناسند و سعی می‌کنند که همانند او شوند. نفوذ آرمانی شامل ویژگی های آرمانی و رفتارهای آرمانی است ( (Spector et al, 2004, p:18-19

B

ایران
C
منبع: محاسبات محقق
در جداول مذکور عدداول سمت چپ، پیامد بازیکن I (ایران)، عدد وسط پیامد بازیکن A (امریکا) و عدد اول سمت راست پیامد بازیکن C (شرکت­های بین ­المللی) را نشان می­دهد.

۴-۱-۴- تعادل نش
از طریق بهترین پاسخ می­توان تعادل نش را در این بازی پیدا کرد. برای این کار باید بهترین پاسخ­های هر یک از بازیکنان را به ترکیب استراتژی­­های حریفان به دست می­آورند.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

1. 1. بهترین پاسخ­های بازیکن A (امریکا):

B_A = (S_-A = (B,G)) = D B_A = (S_-A = (B,H)) = D
B_A = (S_-A = (C,G)) = D B_A = (S_-A = (C,H)) = D
(۴-۱۰)

1. 1. بهترین پاسخ­های بازیکن C (شرکت های بین المللی):

B_C = (S_-C = (B,D)) = G B_C = (S_-C = (C,D)) = G
B_C = (S_-C = (B,E)) = G B_C = (S_-C = (C,E)) = G
(۴-۱۱)

1. 1. بهترین پاسخ­های بازیکن I (ایران):

B_I = (S_-I = (D,G)) = C B_I = (S_-I = (D,H)) = C
B_I = (S_-I = (E,G)) = C B_I = (S_-I = (E,H)) = C
(۴-۱۲)
بهترین پاسخ برای هر بازیکن از طریق کشیدن خط زیر پیامد بازیکن مربوطه در جداول ۱و ۲ مشخص شده است. ترکیب استراتژی (C,D,G) تعادل نش این بازی است. انتخاب استراتژی D توسط بازیکن A به این معنی است که امریکا تمایل دارد با شرایط موجود فشار وارده از تحریم­های وارده بر کشور ایران را افزایش دهد. از طرف دیگر انتخاب استراتژی G توسط شرکت­های بین ­المللی این است که شرکت­ها مایل به مشارکت در توسعه میادین نفتی ایران هستند چرا که در پی کسب سود هستند. و انتخاب استراتژی C توسط دولت ایران به معنای تمایل این بازیکن به واگذاری توسعه میادین نفتی به شرکت­های داخلی است.
البته این نتیجه بر اساس فرض­های ذکر شده است و در صورتی که هر کدام از این فرض­ها تغییر یابند نتیجه بازی تغییر خواهد کرد.
۴-۳- بازی پویا
در این قسمت به تحلیل این بازی در حالت پویا می­پردازیم. استراتژی­هایی که برای بازیکنان در بازی ایستا به آن اشاره شد، در اینجا نیز وجود دارد. اما تفاوتی که بین این قسمت و قسمت قبل وجود دارد یکی در نوع بازی و دیگری در ترجیحات بازیکنان می­­باشد. در بازی ایستا همه بازیکنان همزمان دست به انتخاب عمل می­زنند اما در بازی پویا هر بازیکن بعد از عمل بازیکن دیگر تصمیم به انتخاب استراتژی می­گیرد.
از دیدگاه بازیکنان A و I، ۶ حالت را می­­توان در نظر گرفت. اما چون در صورت انتخاب استراتژی واگذاری توسعه میادین نفتی به شرکت­های داخلی توسط ایران، پیامدی عاید شرکت­های بین ­المللی نمی­ شود، به عبارت دیگر پیامد این شرکت­ها صفر می­ شود، برای شرکت­های بین ­المللی ۴ حالت را می­توان در نظر گرفت.
۶ حالت متصور ایران و امریکا به شرح زیر است:

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار بیشتر و ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های داخلی را انتخاب نماید.

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار کمتر و ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های داخلی را انتخاب کند.

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار بیشتر، ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های بین ­المللی و شرکت­های بین ­المللی نیز استراتژی مشارکت بیشتر را انتخاب کنند.

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار بیشتر، ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های بین ­المللی و شرکت­های بین ­المللی نیز استراتژی مشارکت کمتر را اتخاذ نمایند.

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار کمتر، ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های بین ­المللی و شرکت­های بین ­المللی استراتژی مشارکت بیشتر را انتخاب کنند.

1. 1. امریکا استراتژی اعمال فشار کمتر، ایران استراتژی واگذاری به شرکت­های بین ­المللی و شرکت­های بین ­المللی استراتژی مشارکت کمتر را اتخاذ نمایند.

از ۶ حال فوق ۴ حالت آخر، حالات پیش روی شرکت­های بین ­المللی نیز است. و دو حالت همان حالاتی است که برای شرکت­ها پیامد صفر دارد.
شکل ۴-۱ فرم بسط­یافته بازی را نشان می­دهد:

شکل ۴-۱: فرم بسط­یافته بازی بین ایران، امریکا و شرکت­های بین ­المللی در حالت پویا
فرم استراتژیک بازی مذکور را می توان به صورت زیر نوشت:
N = {A,I,C}
} {a₁ = مجموعه اطلاعاتی بازیکن A
S_A = {D,E}
{ b₁},{b₂} = مجموعه اطلاعاتی بازیکن I
S_I = {CC,BC,CB,BB}

۲۲

نظری

۲۰۰۹

Correani et al(+)

سرمایه ی اجتماعی اثر مثبت بر مقدار پسماند سولو (A) دارد.

۲۳

اروپا

۲۰۰۹

Akcomak and Weel(+)

سرمایه ی اجتماعی با تأثیر مثبت بر نوآوری باعث پیشرفت تولید خواهد شد.

۲۴

آمریکا

۲۰۰۹

Shidele and Kraybill(+)

سرمایه ی گذاری در سرمایه ی اجتماعی، بدون توجه به منافع آینده روی می دهد و ویژگی های شخصی بر سطح و تغییرات سرمایه ی گذاری تأثیر می گذارد و نهادها در تعیین رفتار سرمایه گذاری سرمایه ی اجتماعی تأثیر می گذارند.

۲۵

فیلیپین

۲۰۱۰

Labbone and Chase(+)

اعتماد و کاهش هزینه های مبادله، همبستگی مثبت دارند و کاهش هزینه های مبادله از طریق افزایش اعتماد منجر به افزایش رشد اقتصادی گردیده است.

۲۶

نظری

۲۰۱۰

Roseta-Palma et al(+)

سرمایه اجتماعی به عنوان کالای عمومی اثر مثبت بر محیط زیست دارد.

مأخذ: یافته های تحقیق
باومن و شنایدر^[۳۷] (۱۹۹۹) در مقاله ای با عنوان “آوردن پوتنام به مناطق اروپایی: ارتباط یا عدم ارتباط سرمایه ی اجتماعی با رشد اقتصادی” در چارچوب رویکرد تجربی از یک الگوی کمّی کلان رشد اقتصادی نئوکلاسیکی برای مناطق اتحادیه اروپا استفاده کرده ونشان داده اند که اثر عوامل مختلف فرهنگی بر رشد اقتصادی معنادار نیست و اثرات این گونه عوامل مانند سرمایه ی اجتماعی بر رشد اقتصادی ضعیف می باشد. داده های مورد استفاده در این مطالعه به صورت مقطعی بوده است.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

وایتلی (۲۰۰۰)^[۳۸] در مقاله ای با عنوان “سرمایه ی اجتماعی و رشد اقتصادی” به بررسی رابطه میان سرمایه ی اجتماعی و رشد اقتصادی برای ۳۴ کشور بر طبق داده های دوره ۱۹۹۲-۱۹۷۰، با بهره گرفتن از الگوی رشد اقتصادی نئوکلاسیکی تعدیل شده می پردازد. وی نشان می دهد که سرمایه ی اجتماعی بر رشد اقتصادی تأثیر مثبت می گذارد و به همان مقدار که سرمایه ی انسانی یا آموزش در الگوی رشد درون زا اهمیت دارد، سرمایه ی اجتماعی نیز اهمیت دارد.
روتلدج و آمسبرگ^[۳۹](۲۰۰۲) در مطالعه ای با عنوان “سرمایه اجتماعی و رشد اقتصادی” درچارچوب مطالعه ی نظری، سرمایه اجتماعی را دریک الگوی ساده رشد، تعریف و بررسی کرده اند. حداکثر کردن درآمدهای بدست آمده افراد از تجارت (مبادله) در طول زندگی، از فروض این الگو است و هرکدام از طرفین مبادله، ساختارمعمای زندانی در نظریه ی بازی ها را دارند.
در این مطالعه، تجارت در الگوی رشد تدوین شده است و ارتباط میان رشد، تحرک نیروی کار و سرمایه اجتماعی بررسی شده است.
نتیجه این مطالعه این است که نقطه ی تعادل در این الگو، تجارت های همکاری جویانه می باشد. علاوه بر این، محققین نتیجه گرفته اند که واکنش نیروی کار به تکانه نوآوری، بر هر دو عامل کارایی نیروی کار و سرمایه اجتماعی تأثیر می گذارد که این عوامل بر رشد اقتصادی مؤثر هستند.
اسویندسون^[۴۰](۲۰۰۳) در مطالعه ای با عنوان “سرمایه ی اجتماعی، فساد و رشد اقتصادی: اروپای شرقی و غربی” در چارچوب مطالعه ی نظری و تجربی و با بهره گرفتن از داده های پانل^[۴۱] به این نتیجه رسیده است که تمرکزگرایی در سیاست باعث ایجاد فساد می گردد و فساد، اعتماد مردم را به دولت کم می کند و همین امر باعث کاهش سرمایه ی اجتماعی و اعتماد میان افراد جامعه می شود. در این مطالعه، اعتماد به عنوان متغیر سرمایه ی اجتماعی مورد استفاده قرار می گیرد و با کاهش سرمایه ی اجتماعی، رشد اقتصادی هم کاهش پیدا می کند.
این محقق با مقایسه جداول مربوط به میانگین وزنی فساد و اعتماد کشورها به این نتیجه رسیده است که کشورهایی که سطح فساد بالاتری را دارند (مانند کشورهای اروپای شرقی)، با سطح پایین تری از اعتماد همراه می باشند. در این مطالعه سطح پایین اعتماد (اعتماد عمومی و مشارکت های مدنی)، با سطح کمتری از تولید ناخالص داخلی سرانه ارتباط دارد. در کشورهای شمالی اتحادیه ی اروپا، فساد کمتری وجود دارد و اعتماد جامعه با سطح تولید ناخالص داخلی سرانه همبستگی مثبت دارد.
باربیری^[۴۲](۲۰۰۳) در مطالعه ای با عنوان “سرمایه ی اجتماعی و خود اشتغالی” به این نتیجه رسیده است که میزان انباشت سرمایه ی اجتماعی در افرادی که از لحاظ مهارت متفاوت هستند بسیار متغیراست و افرادی که در سطح بالای مهارت های کاری قرار دارند، میزان انباشت سرمایه ی اجتماعی آنها بالاتر است و بر زندگی و تجربه های کاری آنها مؤثر است. همچنین آنها می توانند از انباشت سرمایه ی اجتماعی خود در جهت پیشرفت کیفیت مالی و روحی زندگی خود استفاده کنند و در نهایت، وی سرمایه ی اجتماعی را عاملی مؤثر بر نابرابری اجتماعی می داند که نمی توان آن را نادیده گرفت. دادهای مورد استفاده در این مطالعه به صورت مقطعی و مربوط به سال ۲۰۰۰ می باشد و از روش تحلیلی شبکه ای و رگرسیون های لاجستیکی برای تخمین استفاده شده است.
آیر و همکاران^[۴۳](۲۰۰۵) در مطالعه ای با عنوان “سرمایه ی اجتماعی، رشد اقتصادی و توسعه منطقه ای” به بررسی ارتباط میان سرمایه ی اجتماعی، عمکرد اقتصادی و توسعه ی منطقه ای در آمریکا پرداخته اند؛ تفاوت مطالعه ی آنها با مطالعات پیشین این است که آنها توسعه ی منطقه ای را به مطالعات خود اضافه کرده اند و از داده های مقطعی مربوط به سرمایه ی اجتماعی پیمایش پایه ای انجمن های سرمایه ی اجتماعی^[۴۴]در سال۲۰۰۰ استفاده نموده اند. افراد مورد مطالعه، ۲۴۰۰۰ نفر بوده اند که متعلق به ۴۰ انجمن در سطح آمریکا بودند و در ۹ منطقه توزیع شده بودند. این محققین از روش تحلیل چند متغیری برای بررسی تعیین کننده های اقتصادی و اجتماعی سرمایه ی اجتماعی بهره برده اند و نشان داده اند که آموزش، مهمترین و عمده ترین عامل شاخص های سرمایه ی اجتماعی است و سرمایه اجتماعی بر رشد اقتصادی و توسعه ی منطقه ای اثر مثبت می گذارد.
ودهاوس^[۴۵](۲۰۰۶) در مطالعه ای با عنوان “سرمایه ی اجتماعی و توسعه ی اقتصادی در مناطق استرالیا: مطالعه موردی” رابطه میان سرمایه ی اجتماعی و توسعه ی اقتصادی دو شهر کوچک استرالیا را طی دوره ی ۲۰۰۲-۲۰۰۱ مورد مطالعه قرارداده است؛ مطالعه ی وی با این فرضیه شروع می شود: شهری که سرمایه ی اجتماعی بالاتری دارد از توسعه ی اقتصادی بالاتری هم برخوردار می باشد. همچنین بیان می کند که سرمایه ی اجتماعی اثر تصادفی مثبتی را بر توسعه ی اقتصادی می گذارد. وی در نهایت، ادعای خود را مبنی بر اینکه سطوح بالاتر سرمایه ی اجتماعی در یک جامعه ی منطقه ای کوچک، اثر مثبتی بر سطح توسعه ی اقتصادی دارد، اثبات می کند.
چو(۲۰۰۶)^[۴۶] در مطالعه ای با عنوان “سه الگوی ساده از سرمایه ی اجتماعی و رشد اقتصادی” سه الگوی نظری از اثرگذاری سرمایه ی اجتماعی بر رشد اقتصادی ارائه کرده است. در این الگوها، تأثیرگذاری سرمایه ی اجتماعی بر رشد اقتصادی از سه کانال است: ۱- تأثیر بر انباشت سرمایه ی انسانی و رشد ۲- تأثیر بر توسعه ی مالی از طریق اثرات آن بر اعتماد اجتماعی و هنجارهای اجتماعی۳ – تسهیل شبکه سازی بین بنگاه ها و خلق نوآوری و تکنولوژی.