– درونی سازی: عامل خارجی برای بیماری قائل می‌شوند اما این عامل در درون بدن متمرکز می شود.

– درد را با تعاریف فیزیکی توصیف می‌کنند مثل سردرد، درد معده

– دردهای روحی روانی را می فهمند

– از صدمات بدنی ، تخریب و مرگ می هراسند.

– درد را نتیجه و تنبیه اعمال نادرست خود می پندارند.

۱۳ سالگی به بعد (مرحله عملیات صوری)

– فیزیولوژی: بیماری را حاصل حوادث، عملکرد نادرست اندام ها و ارگان های بدن می دانند.

– روانی و فیزیولوژی: برای بیماری و سلامتی، ابعاد جسمانی – روانی قائلند.

– قادرند تا برای درد دلایلی را مطرح کنند مثل سقوط، آسیب

– انواع درد های روانی را می فهمند.

– از عدم کنترل در طی تجربه دردناک می هراسند.

۲-۴ شیوه های ابراز درد در کودکان

کودکان مشابه با بزرگسالان دردشان را ابراز نمی کنند و به دلیل تفاوت های سطح رشدشان، ابراز درد میان ‌گروه‌های سنی کودکان هم متفاوت است.پاوار و همکاران (۲۰۱۱)، شیوه های ابراز درد کودکان را به شرح زیر مطرح می‌کنند:

۱) نوزادان ممکن است در هنگام تجربه درد، بدنشان را سفت کنند، ابروهایشان را به حالت فشرده پایین بیاورند، چشمانشان را محکم ببندند، دهانشان را باز نگه دارند، با صدای بلند و به شدت گریه کنند، پاهایشان را به طرف قفسه ی سینه باز کنند، بسیار حساس و تحریک پذیر شوند و قادر به خوردن و خوابیدن نباشند.

۲) کودکان نوپا در هنگام تجربه درد، به لحاظ کلامی پرخاشگر می‌شوند، با شدت گریه می‌کنند، رفتارهای پرخاشگرانه از خود نشان می‌دهند یا منزوی می‌شوند، سعی می‌کنند محرک درد آور را از خود دور سازند و قادر به خوابیدن نیستند.

۳) کودکان پیش دبستانی، شدت درد را به طور کلامی بیان می‌کنند، درد را به عنوان نوعی تنبیه در نظر می گیرند، ممکن است دست و پاهایشان را در هنگام درد به زمین بکوبند، تلاش کنند که محرک درد آور را از خود دور سازند، به پدر و مادر، پرستار یا هر فرد مهم دیگر می چسبند، نیاز به حمایت عاطفی پیدا می‌کنند (مثل در آغوش گرفتن و بوسیدن)، می فهمندند که درد کشیدن ممکن است فواید ثانوی را به دنبال داشته باشد و اینکه ممکن است در هنگام تجربه ی درد قادر به خوابیدن نباشند.

۴ ) کودکان دبستانی ممکن است شدت درد را به طور کلامی بیان کنند، به طور عینی دردشان را ارزیابی کنند، نحوه ی تجربه ی دردشان تحت تاثیر باورهای فرهنگی در آید، خواب ناآرامی را تجربه کنند، رفتارهای بازدارنده از خود نشان دهند (به عنوان مثال ” به مدت یک دقیقه هیچ کاری نکنند”)، بدنشان را سفت کنند، انگشتانشان را در هم گره کنند، دندان هایشان را به هم بفشارند، دست و پاهایشان را در هم گره کنند، چشمانشان را ببندند، ممکن است پیشانی اشان چین بخورد و اینکه رفتارهای مشابه با کودکان پیش دبستانی را از خود نشان دهند. ممکن است قادر به خوابیدن هم نباشند.

۵) نوجوانان ممکن است روی دردشان تمرکز کنند و آن را به صورت کلامی بیان کنند، در حضور دوستانشان درد را انکار کنند، تغییراتی در الگوی خواب و اشتهایشان داشته باشند، نحوه ی تجربه ی دردشان تحت تاثیر باورهای فرهنگی اشان در آید، تجربه ی درد را به صورت لرزش عضلانی از خود نشان دهند، در حضور خانواده رفتارهای پرخاشگرانه از خود نشان دهند و اینکه ممکن است قادر به خوابیدن نباشند(پاوار و همکاران، ۲۰۱۱).

تحقیقات نشان داده است که کودکان از سن ۳ سالگی قادرند درد شان را بروز دهند و از این مقطع سنی می توان دردشان را به دقت با کمک مقیاس های سنجش درد مورد ارزیابی قرار داد. کودکان قادرند به ناحیه ای از بدنشان که درد می‌کند، اشاره کنند یا اینکه ‌نقاشی‌هایی را بکشند که بیانگر ادراک دردشان باشد. یکی از ابزارهای پرکاربردی که برای کودکان ۳ ساله و بزرگتر توصیه می‌گردد، مقیاس درجه بندی چهره ای^[۶۶] درد می‌باشد(پاوار و همکاران، ۲۰۱۱).

برای مفهوم سازی و ارزیابی درد، نیاز به جداسازی ابعاد چند گانه درد احساس می شود، در حالی که برای درمان مؤثر درد، ما باید دوباره این مؤلفه‌ ها را با هم تلفیق سازیم. بدین ترتیب باید با شدتی که درد احساس می شود، باورها و ادراکی که در رابطه با معنای درد و کنترل پذیری آن وجود دارد و چگونگی واکنش برای مقابله با درد، سروکار داشته باشیم. به دلیل اینکه کودکان محدودیت های شناختی و کلامی دارند، به دشواری می‌توانند از اضطراب مرتبط با درد رها شوند و تجربه ی درد شان را به طور کامل بیان کنند. به طور مشابه، در کودکان جداسازی واکنش های اضطراب آمیز مرتبط با درد از هیجانات منفی که با سایر جنبه‌های بیماری، جراحت و بستری شدن وجود دارد، دشوار است. هم چنین گرایش کودکان برای شرح کلی درد (به جای شرح جزیی آن)، به خوبی بررسی شده است (چن^[۶۷] و همکاران، ۱۹۹۷).

حتی کودکانی که مهارت های اجتماعی خوبی دارند ممکن است به دلایلی، دردشان را ابراز نکنند. این دلایل عبارت است از: ۱) ترس از رفتن به پیش دکتر ۲) ترس از اینکه بفهمند بیمار هستند ۳) ناراحت شدن یا به زحمت انداختن والدین یا افراد دیگر ۴) ترس از تزریق آمپول یا مصرف دارو ۵) بستری شدن در بیمارستان یا تأخیر در مرخص شدن از بیمارستان ۶) ترس از روش های تشخیصی ناراحت کننده ۷) ترس از عوارض جانبی داروها. علاوه بر همه ی این موارد، ممکن است کودکان نیازی به توضیح دادن درد به پزشک را احساس نکنند. بدین ترتیب، متخصصان همیشه باید در این زمینه، از مشاهدات والدین کمک گیرند. به هر حال، حتی ‌در مورد کودکانی که سطح شناختی مطلوبی دارند، تلفیقی از ۱) مصاحبه از کودک و والدین ۲) استفاده از مقیاس های درجه بندی درد و ۳) توجه به تغییرات رفتاری و فیزیولوژی، توصیه می شود (پاوار و همکاران، ۲۰۱۱).

۲-۵ فیزیولوژی درد در کودکان

امروزه ما می‌دانیم که حتی یک جنین ۲۴ هفته ای به لحاظ آناتومی و سیستم عصبی، قادر به تجربه درد است و پژوهش های مربوط ‌به این زمینه نشان داده‌اند که درک حسی محرک های درد آور در این مرحله ی جنینی اتفاق می افتد. یک محرک درد آور، علاوه بر ادارک درد موجب فراخوانی تغییرات فیزیولوژیکی و روان شناختی در کودکان می شود. برخی از برجسته ترین تغییراتی که ممکن است برای ارزیابی درد آن ها به کار گرفته شود عبارت است از:

۱) تغییرات چهره؛ که میزان شدت درد را نشان می‌دهد

۲) تغییرات ضربان قلب

۳) تغییرات میزان تنفس

۴) جنبش بدنی و گریه کردن

ممکن است گریه کردن در مواردی که کودک دردی ندارد مثل گرسنگی، تشنگی، اضطراب یا جلب توجه والدین، دیده شود. باید قبل از اینکه گریه کردن کودک را ناشی از درد بدانیم، این فاکتورها رد شده باشند (پاوار و همکاران، ۲۰۱۱).

۲-۶ شیوع دردهای مزمن در کودکان

اطلاعات دقیقی در رابطه با شیوع و میزان بروز دردهای کودکان وجود ندارد. با این وجود، ما می‌دانیم که درد، رویداد متداولی در دوران کودکی است. به عنوان مثال، مطالعه ی روت – اسوکیت^[۶۸] (۲۰۰۵)، نشان داد که ۸۳ درصد از کودکان دبستانی، حداقل سابقه ی یک رویداد درد را در ۶ ماه گذشته گزارش کرده‌اند. درد، رویداد رایجی است، اما زمانی که تداوم یابد، با ناتوانی و رنج همراه است. در پژوهش روت – اسوکیت (۲۰۰۵) مشخص گردید که دردهای ماهیچه ای اسکلتی، ۶۴ درصد از دردهای گزارش شده را نشان می‌دهد (کلینک واکلستون^[۶۹]،۲۰۰۹).